פרוטוקולי ה-PRF של Dr. Miron — צנטריפוגציה אופקית והמדע המודרני

מיהו Dr. Miron ומדוע הוא חשוב

Dr. Richard J. Miron הוא חוקר וקלינאי המשויך לאוניברסיטת ברן בשווייץ, ובעבר לאוניברסיטת באפלו. הוא בעל דוקטורט בביולוגיה של התא ואחד המחברים המצוטטים ביותר ברפואת שיניים רגנרטיבית וברפואה אסתטית רגנרטיבית. בעשור האחרון, קבוצת המחקר שלו פרסמה יותר מ-100 מאמרים שעברו ביקורת עמיתים במיוחד על הכנת PRF, אפיון ויישום קליני — כולל שני ספרי לימוד מקיפים (Platelet Rich Fibrin in Regenerative Dentistry: Biological Background and Clinical Indications, Wiley, 2017; ו-Platelet Rich Fibrin in Plastic and Reconstructive Surgery and Esthetic Medicine, Quintessence, 2024).

הסיבה ששמו ממשיך להופיע היא לא תהילה. הסיבה היא ש-PRF כקטגוריה רגיש מאוד לפרוטוקול. שתי מרפאות שמשתמשות באותו שם מוצר יכולות לייצר תכשירים תאיים שונים מאוד בהתאם לפרוטוקול שהן מפעילות. קבוצתו של Miron עשתה את עבודת ההשוואה השיטתית שחשפה בדיוק עד כמה בחירת הפרוטוקול חשובה — ועבודה זו שינתה את הסטנדרט.

כמעט כל ההנחיות הקליניות המודרניות של PRF מתייחסות כיום למתודולוגיית הפרוטוקול של Miron, גם כאשר המוצר המסחרי מגיע מיצרן אחר. הפרוטוקולים הפכו לסטנדרט דה-פקטו, באותו אופן שטכניקות כירורגיות ספציפיות הופכות לסטנדרט ללא קשר למי שיווק את הכלים.

PRF לפני Miron: מאיפה זה התחיל

PRF פותח במקור על ידי Dr. Joseph Choukroun בצרפת ב-2001 כחלופה ל-PRP לרגנרציה דנטלית וכירורגית. הפרוטוקול המקורי של Choukroun השתמש במבחנות מצופות זכוכית (ללא נוגד קרישה) ובשלב צנטריפוגציה יחיד ב-2,700 סל"ד למשך 12 דקות בצנטריפוגה בזווית קבועה. התוצאה הייתה קריש פיברין מוצק — מה שאנו מכנים היום L-PRF (PRF עשיר בלויקוציטים).

במשך כעשור, זה היה "PRF": פרוטוקול יחיד שמייצר מוצר יחיד, ששימש בעיקר בהקשרים דנטליים וכירורגיים-פה. התוצאות הקליניות היו טובות מספיק כדי שהטכניקה תתפשט, אך שתי מגבלות היו ברורות לחוקרים:

• הקריש המוצק לא ניתן להזרקה. הוא עבד כממברנה או חומר שתל, אך לא להזרקה אסתטית בפנים.
• הפרוטוקול במהירות גבוהה אולי פגע בתאים. מחקר מוקדם הציע שטסיות מופעלות מוקדם מדי במבחנת הצנטריפוגה, ומשחררות פקטורי גדילה שם במקום באתר ההזרקה.

בסביבות 2014–2017, מספר קבוצות מחקר — קבוצתו של Miron באופן בולט — החלו לשנות באופן שיטתי פרמטרי צנטריפוגציה כדי לראות מה באמת קורה ברמה התאית. העבודה שצמחה עיצבה מחדש את התחום.

צנטריפוגציה אופקית: הפיזיקה

צנטריפוגות מעבדה קונבנציונליות משתמשות ברוטור בזווית קבועה — מבחנות יושבות בזווית של 25–45° לציר הסיבוב. במהלך הסיבוב, תאים נודדים לכיוון הדופן החיצונית של המבחנה לאורך וקטור מוטה. התוצאה היא שההפרדה מתרחשת גם במורד המבחנה וגם לרוחבה, ומפיקה שכבות נטויות ולא אחידות.

עבור רוב יישומי המעבדה זה בסדר: את רוצה להפריד פלזמה מתאים, הזווית הקטנה לא משנה, את מסננים את השכבה העליונה. אך עבור PRF, שבו המוצר הקליני הוא ההרכב המדויק של השכבה העליונה, ההפרדה המוטה היא בעיה משמעותית:

• טסיות ולויקוציטים מתפזרים באופן לא אחיד דרך עמודת הפלזמה.
• ה-buffy coat (השכבה התאית של עניין) יושב בזווית, מה שמקשה לבודד אותו נקי.
• חלק מהתאים נצמדים לדופן המבחנה, מבלי להגיע לעולם לשכבת הפלזמה.

צנטריפוגה אופקית (swing-bucket) מסובבת את המבחנות החוצה במהלך הסיבוב כך שהן יושבות בניצב לציר הסיבוב — אופקיות באמת. תאים נודדים לאורך וקטור יחיד: ישר במורד המבחנה. התוצאה היא שכבות נקיות ואופקיות לאורך כל המבחנה, לא רק מקומית.

קבוצתו של Miron כימתה את ההבדל. במחקר השוואה ישיר מ-2019 (Miron et al., Clinical Oral Investigations), צנטריפוגציה אופקית הפיקה:

• ריכוז טסיות גבוה פי ~3 בשכבת ה-PRF המאוחזרת בהשוואה לזווית קבועה
• פיזור תאים אחיד הרבה יותר — חשוב במיוחד עבור יבול לויקוציטים
• שחזוריות טובה יותר בין אצוות, גם בין מפעילים שונים
• הפרדה נקייה יותר משכבת תאי הדם האדומים, מה שמפחית זיהום של תאים אדומים במוצר הסופי

הממצאים שוחזרו באופן עצמאי. צנטריפוגציה אופקית היא כיום הסטנדרט דה-פקטו ל-PRF אסתטי.

Low-Speed Centrifugation Concept (LSCC)

במקביל לשאלת אופקי-מול-זווית-קבועה, קבוצתו של Miron חקרה גם את המשתנה המרכזי השני: מהירות הצנטריפוגציה. הפרוטוקול המקורי של Choukroun ב-2,700 סל"ד התבסס על שיקולים מעשיים — ייצור קריש יציב בזמן סביר — ולא על מיטוב שימור פקטורי גדילה.

Low-Speed Centrifugation Concept (LSCC), שהוצג על ידי Choukroun ו-Ghanaati ב-2018 ועודן על ידי קבוצתו של Miron, גורס שכוחות צנטריפוגציה נמוכים יותר משמרים טוב יותר את שלמות התאים:

• כוחות G גבוהים גוזרים טסיות. טסיות שבריריות מבחינה מכנית. צנטריפוגציה מוגזמת מפעילה אותן מוקדם מדי — הן מתפרקות בתוך המבחנה, ומשחררות פקטורי גדילה שאז נלכדים בציוד המתכלה של הצנטריפוגה במקום להגיע לרקמה.
• כוחות G גבוהים מועכים לויקוציטים. ריכוז הלויקוציטים במוצר הסופי יורד ככל שכוח הצנטריפוגציה עולה. מכיוון שלויקוציטים תורמים משמעותית להשפעות אפנון החיסון של PRF, שימורם חשוב.
• תאי גזע ותאי מקור שבריריים במיוחד. אוכלוסיות התאים המזנכימליים הקטנות ותאי מקור CD34+ כמעט נעדרות ב-PRF במהירות גבוהה אך מיוצגות היטב בפרוטוקולים במהירות נמוכה.

התוצאה המעשית: i-PRF, הצורה הנוזלית הניתנת להזרקה, מוכן כיום ב-200–300 g למשך 5 דקות לפי פרוטוקול ה-24 האופטימיזציות של Miron^5,9. PRF מוצק ב-700 g למשך 8 דקות, Alb-PRF משתמש באותו שלב i-PRF ב-200–300 g, ו-C-PRF (מרוכז) רץ ב-2,000 g למשך 8 דקות⁶.

ראיות מפורסמות: מה המחקרים באמת מראים

עבודת מיטוב הפרוטוקול הפיקה בסיס ראיות משמעותי שעבר ביקורת עמיתים. ממצאים מרכזיים נבחרים:

• פרופיל שחרור פקטורי גדילה (Miron 2017–2019): i-PRF אופקי-LSCC מודרני משחרר PDGF, TGF-β1, VEGF ו-EGF באופן מתמשך לאורך 10 ימים, לעומת כ-4 שעות עבור PRP במהירות גבוהה. השטח מתחת לעקומה של חשיפה כוללת לפקטורי גדילה גבוה פי כמה עם i-PRF LSCC.
• חיות וריכוז תאים (Miron 2019, Choukroun & Ghanaati 2018): LSCC אופקי משמר שלמות טסיות ביותר מ-90% (לעומת כ-60% עבור זווית קבועה במהירות גבוהה) ומשלש את יבול הלויקוציטים.
• תוצאות קליניות בהתחדשות פנים (קבוצות שונות, 2020–2023): מחקרי השוואה ישירים בין i-PRF מודרני ל-PRP ישן או פרוטוקולי PRF ישנים מעדיפים PRF מודרני ברוב נקודות הסיום האסתטיות — ציוני איכות עור, שביעות רצון המטופל, עמידות ההשפעה.
• Alb-PRF לנפח רקמה רכה (Mourão, Miron 2020–2023): ג'ל אלבומין מדנטוּר בחום מפיק שמירת נפח משמעותית קלינית ב-3–6 חודשים עם ביוסטימולציה במקביל. מחקרים מוקדמים מראים שיפור מדיד בצפיפות רקמה בהשוואה לבסיס ב-6 חודשים לאחר הספיגה.
• שיקום שיער (מחקרים שונים, 2018–2024): i-PRF מפיק עליות מדידות בצפיפות שיער ובעובי באלופציה אנדרוגנית, עם גודלי השפעה דומים או עולים על מינוקסידיל טופיקלי כמונותרפיה.

המחקרים אינם מושלמים — גדלי המדגם משתנים, ההסתרה לעיתים חלקית, תקופות המעקב יכולות להיות ארוכות יותר — אך גוף הראיות עקבי יותר ויותר ומצביע באופן עקבי על כך שפרוטוקולים מודרניים משיגים תוצאות טובות יותר מישנים.

ספריית הפרוטוקולים הנוכחית של Bio-PRF

מה ש-"PRF בפרוטוקול Miron" אומר בפועל הוא ספרייה של תכשירים נפרדים, כל אחד עם פרמטרי צנטריפוגציה ושימוש קליני משלו. החברים המרכזיים בספרייה הזו:

• PRF מוצק (לשעבר L-PRF) — לממברנות כירורגיות, השתלת עצם דנטלית, סגירת פצעים. מהירות גבוהה יותר, זמן ארוך יותר, מפיק קריש פיברין הניתן להסרה.
• i-PRF (PRF להזרקה) — נוזל ניתן להזרקה למזותרפיה של הפנים, טיפול תחת העיניים, הזרקה לקרקפת לשיער. 200–300 g, 5 דקות.
• Alb-PRF (Albumin-Gel PRF) — i-PRF משולב עם אלבומין אוטולוגי שעבר דנטורציה בחום (75°C). מפיק ג'ל יציב ועמיד לשחזור נפח. נמשך 3–6 חודשים ברקמה עם ביוסטימולציה במקביל.
• e-PRF (PRF משוחרר מורחב / Sticky PRF) — עקביות ביניים. בשימוש בפרוטוקולים מעורבים, לרוב עם חומרי שתלי עצם, לפעמים ביישומי רקמה רכה.
• C-PRF (PRF מרוכז) — תוספת חדשה יחסית. תכשיר פקטורי גדילה מרוכז מאוד שמשמש למקרים תובעניים כמו אלופציה חמורה או תיקון צלקות אגרסיבי.

המספרים האמיתיים (לסקרנים טכנית)

פרוטוקולים ספציפיים משתנים מעט בין מאמרים שפורסמו על ידי קבוצת Miron לבין מערכת Bio-PRF המסחרית, אך ערכים מייצגים לתכשירים הנפוצים ביותר:

כל הערכים הם RCF (כוח צנטריפוגלי יחסי, ב-×g) — ולא סל"ד. סל"ד תלוי ברדיוס הצנטריפוגה: רוטור ברדיוס קטן ב-1,000 סל"ד מפיק פחות כוח מרוטור ברדיוס גדול באותה מהירות. מאמרו של Miron מ-2019 בנושא קורא ספציפית לדווח על פרוטוקולי PRF בכוח g, לא בסל"ד³. מרפאות שמצטטות "הצנטריפוגה שלנו פועלת ב-X סל"ד" מבלי לציין את המכשיר ואת רדיוס הרוטור מאותתות שלא במתכוון שהן אולי לא אפיינו את הפרוטוקול בפועל שלהן.

מערכת Bio-PRF מול מערכות PRF אחרות

קיימות מספר מערכות PRF מסחריות בשוק מעבר ל-Bio-PRF: Salvin, IntraSpin/Intra-Lock, Choukroun PRF Box ואחרות. כולן יכולות לייצר צורה כלשהי של PRF; לא כולן שוות-ערך.

המבדילים העיקריים בין מערכות:

• סוג צנטריפוגה: אופקית מול זווית קבועה. Bio-PRF ועוד מספר מערכות הן אופקיות; רבות מהמערכות הישנות הן בזווית קבועה.
• מפרט מבחנה: מצופה זכוכית, מצופה סיליקה, פלסטיק. המבחנה משפיעה על קינטיקת היווצרות הקריש; פרוטוקולים ספציפיים דורשים מבחנות ספציפיות.
• רוחב פרוטוקול: חלק מהמערכות תומכות רק בתכשיר אחד או שניים (למשל, PRF מוצק בלבד). Bio-PRF תומכת בספרייה המלאה.
• בקרת איכות: עקביות אצווה מאומתת. המערכות הגדולות תיעדו זאת; מערכות קטנות יותר אולי לא.

מנקודת מבט של תוצאות קליניות, המערכת עצמה חשובה פחות מהשאלה אם המפעיל מפעיל פרוטוקולים מאומתים ועדכניים. מרפאה שמשתמשת בצנטריפוגה אופקית שאינה Bio-PRF עם פרמטרים תקינים מקבוצת Miron עושה PRF מודרני. מרפאה עם ציוד Bio-PRF החדש ביותר שמפעילה פרמטרים מיושנים — לא.

מה לשאול את המרפאה שלך

אם את רוצה לדעת אם מרפאה מפעילה פרוטוקולים מודרניים, שאלות שימושיות:

1. "האם הצנטריפוגה שלך אופקית או בזווית קבועה?" אופקית היא העדכנית. תשובה של זווית קבועה לא פוסלת את המרפאה אך מצביעה על מתודולוגיה ישנה יותר.
2. "באיזה פרוטוקול ספציפי את משתמשים עבור [ההתוויה שלך]?" תשובה ספציפית ("i-PRF ב-200–300 g למשך 5 דקות לאיכות עור, Alb-PRF ב-75°C אלבומין לנפח") מסמנת מרפאה שאיתחה ובחרה את הפרוטוקולים שלה. תשובה כללית ("אנחנו עושים PRF") מציעה פרוטוקול אחד שמשמש לכול דבר.
3. "עד כמה טרי התכשיר כאשר את מזריקים?" החלון קצר — 15 עד 45 דקות מהסיבוב להזרקה. ישיבה במשך שעות פוגעת במוצר.
4. "האם את מציעים Alb-PRF?" Alb-PRF הוא ההתקדמות העיקרית החדשה ביותר והבעלת הערך הקליני הרב ביותר לעבודת נפח. מרפאות רבות עם יכולות PRF עדיין לא אימצו Alb-PRF. נוכחותו היא אינדיקטור חזק לפרקטיקה מעודכנת.
5. "האם אוכל לראות את הפרוטוקול ביום הטיפול?" מרפאות סבירות שמחות להעביר אותך דרך מה שהן עושות ליד הכיסא. הפרוטוקול אינו קנייני; הוא פורסם.

אין בושה בפרוטוקולים ישנים יותר שעדיין מפיקים תוצאות קליניות מקובלות במקרים רבים — במיוחד עבור התוויות סלחניות יחסית כמו איכות עור כללית. אך עבור יישומים בדיוק גבוה — Alb-PRF לנפח של תלם דמעה, תיקון צלקות חמור, שיקום שיער מתקדם — בחירת הפרוטוקול משנה משמעותית את התוצאה.

מקורות

1. L-PRF (פרוטוקול מקורי). Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunité en paro-implantologie : le PRF. Implantodontie. 2001;42:55–62.
2. A-PRF / Low-Speed Centrifugation Concept. Ghanaati S, Booms P, Orlowska A, Kubesch A, Lorenz J, Rutkowski J, Landes C, Sader R, Kirkpatrick C, Choukroun J. Advanced platelet-rich fibrin: a new concept for cell-based tissue engineering by means of inflammatory cells. J Oral Implantol. 2014;40(6):679–689. doi:10.1563/aaid-joi-D-14-00138
3. סטנדרטיזציה של RCF ב-PRF (RCF מול סל"ד). Miron RJ, Pinto NR, Quirynen M, Ghanaati S. Standardization of relative centrifugal forces in studies related to platelet-rich fibrin. J Periodontol. 2019;90(8):817–820.
4. צנטריפוגציה אופקית (מאמר ההצגה). Miron RJ, Chai J, Zheng S, Feng M, Sculean A, Zhang Y. A novel method for evaluating and quantifying cell types in platelet-rich fibrin and an introduction to horizontal centrifugation. J Biomed Mater Res A. 2019;107(10):2257–2271. PDF מלא
5. רשת 24 הפרוטוקולים (PRF מוצק 700 g, i-PRF 200–300 g). Miron RJ, Chai J, Fujioka-Kobayashi M, Sculean A, Zhang Y. Evaluation of 24 protocols for the production of platelet-rich fibrin. BMC Oral Health. 2020;20(1):310. PMC7648315
6. מאמר C-PRF המקורי (2,000 g, איסוף buffy coat). Fujioka-Kobayashi M, Katagiri H, Kono M, Schaller B, Zhang Y, Sculean A, Miron RJ. Improved growth factor delivery and cellular activity using concentrated platelet-rich fibrin (C-PRF) when compared with traditional injectable (i-PRF) protocols. Clin Oral Investig. 2020;24(12):4373–4383.
7. מאמר Alb-PRF המקורי. Fujioka-Kobayashi M, Schaller B, Mourão CFAB, Zhang Y, Sculean A, Miron RJ. Biological characterization of an injectable platelet-rich fibrin mixture consisting of autologous albumin gel and liquid platelet-rich fibrin (Alb-PRF). Platelets. 2021;32(1):74–81. doi:10.1080/09537104.2020.1717455
8. מאמר סקירה 2024 (אופטימיזציה). Miron RJ. Optimization of platelet-rich fibrin. Periodontology 2000. 2024;94(1):79–91. קישור Wiley
9. סקירת i-PRF — עשר שנים (2024). Miron RJ, Pikos MA, Estrin NE, et al. Ten years of injectable platelet-rich fibrin. Periodontology 2000. 2024;94(1):92–113. קישור Wiley

המשך קריאה

שאלות נפוצות